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围产期母婴感染产单核细胞李斯特菌例(2)

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李斯特菌属（Listeria）广泛存在于自然界以及人和动物的粪便中，主要通过污染的食物感染人类[2]，共有10个种，其中只有产单核细胞李斯特菌和伊氏李斯特菌与人类疾病有关。产单核细胞李斯特菌是革兰氏阳性短小、无分枝、无芽孢的杆菌，有1～5根周鞭毛，室温下运动活泼，35℃时无动力或运动缓慢，最适生长在含CO2的微需氧环境中，最适生长温度是20～25℃，是一种典型的耐冷致病菌，对营养要求不高，普通培养基生长良好，加入0.2～1%的葡萄糖生长更佳。菌落初始很小，透明，边缘整齐，露滴状，但随着菌落的增大，变得不透明。在血平板上可产生狭小的透明溶血环[2]。

产单核细胞李斯特菌是一种胞内寄生菌，侵犯宿主后被巨噬细胞所吞噬并在其中寄生和繁殖。它的清除有赖于细胞免疫，而体液免疫对该菌感染无保护作用，因此细胞免疫力低下者是易感人群，孕妇由于体内孕激素升高，导致细胞免疫力下降[3]，使得极易感染产单核细胞李斯特菌这类细胞内寄生菌[4]。妊娠期产单核细胞李斯特菌感染率升高显著，文献[5]报道可高达非妊娠期18倍之多。产单核细胞李斯特菌有较高的致病性，可感染各类人群，尤其是老年人、孕妇、新生儿和免疫功能低下的人群，引起脑炎、脑膜脑炎、败血症和流产等，病死率可高达20%～50%，妊娠期感染者，常常引起流感样菌血症，临床表现无特异性，很难被诊断[6]，但由于该菌能穿透胎盘，如不及时处理，可导致胎盘炎、羊膜炎、感染胎儿流产、死产、早产等，给妊娠期产单核细胞李斯特菌病的临床诊断带来困难。产单核细胞李斯特菌在3～45℃均能生长，由于在4℃也能生长，可进行冷增菌，故流行形式与食物和食物制品的污染有关，这个特点使其成为易感人群的严重威胁。本例产妇追问病史，发现就诊两日前曾食用冰箱内保存过的蛋糕，之后出现感冒样症状并出现发热，因此其感染很可能来源于此，并通过胎盘致新生儿感染。故临床对于孕期出现的发热，应详细询问病史，包括饮食史，警惕产单核细胞李斯特菌的感染，并高度关注病情变化，同时对新生儿需要预防性或治疗性应用抗菌药物。

产单核细胞李斯特菌对常用抗菌药物的敏感性较高，北京妇产医院近年的统计结果显示，产单核细胞李斯特菌对青霉素、氨苄西林、亚胺培南、万古霉素、复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素均100%敏感[7]。本例产妇使用左氧氟沙星、患儿使用美罗培南和万古霉素均治愈。产单核细胞李斯特菌病的早期检测和有效的针对性治疗在很大程度上提高患儿的存活率与改善预后[6，8]，应引起临床的关注和重视。

产单核细胞李斯特菌广泛存在于环境中，主要通过污染的食物感染人，可以是散发或爆发，多见于夏末秋初。围产期母婴感染后起病急，进展快，新生儿尤其是早产儿死亡率较高。本文就1例围产期母婴感染产单核细胞李斯特菌的临床诊治过程进行总结报道，为临床的诊断和治疗提供经验。

1 病例介绍

青年已婚女性，停经35+1周，自觉胎动减少半天，伴腰酸，无阴道流血及流液。于2016年6月9日以“孕2产0孕35+1周头位待产，发热待查，先兆早产，胎儿窘迫？”收治入院。查体：体温（T）38.2℃，心率（P）96次/分，呼吸（R）21次/分，血压（BP）116/ 64mmHg，胎心170次/分，先露头，胎膜未破，追问病史，自述近两日有感冒史，无自觉发热。辅检白细胞（WBC）11.7×109/L，血红蛋白（Hb）106g/L，血小板（PLT）91×109/L，C反应蛋白（CRP）24mg/L。因孕妇体温偏高，发热原因待查，考虑宫内感染可能性大，送检血培养2套。且患者自述胎动减少，胎心率持续170次/分，见正弦波，考虑胎儿窘迫，病情较重，遂立即行剖宫产终止妊娠。术中见子宫下段形成欠佳，组织轻度水肿，腹水约100mL，刺破羊膜，羊水约500mL，咖啡色样，Ⅲ度浑浊，以LOA助娩一活婴，体质量2500g；Apgar评分[1]：1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟7分（心率、呼吸、肤色各扣1分），10分钟9分（肤色扣1分）。胎盘胎膜娩出完整，无菌操作采集脐带血送检细菌培养。术后第2天，产妇体温T 38.1℃，予泰诺及物理治疗后未见明显好转，考虑宫内感染可能，予头孢西丁2.0g，8h1次静脉滴注，甲硝唑1.0g，1天1次，静脉滴注；产后第4天尚有发热，T38.0℃，血常规示白细胞7.34×109/L，中性粒细胞（N）82.5%，淋巴细胞（L）7.6%，CRP＞170mg/L。血培养：产单核细胞李斯特菌；诊断：产褥感染（急性子宫内膜炎），脓毒症（产单核细胞李斯特菌）。根据药敏结果，停用头孢西丁及甲硝唑，改用左氧氟沙星0.5g，1天1次，静脉滴注。修正诊断：发热：宫内感染。继续抗感染治疗，产后第6天，无畏寒发热，CRP进行性下降至17mg/L，停用左氧氟沙星，出院。患儿男，早产儿，新生儿窒息，新生儿呼吸窘迫综合征，T 36.1℃，P 150次/分，R 65次/分，WBC 7.5×109/L，Hb 167g/L，PLT 218×109/L，CRP 33mg/L；心率150次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，脐部包扎无渗血；肢温，四肢张力无异常，原始反射可引出；外观欠成熟，早产儿貌。予心电、血氧、血糖监护，头罩吸氧，送检血培养、胃液和咽拭子细菌培养，青霉素钠0.075g，每12h1次，头孢唑肟0.125g，每12h1次防治感染，输液维持内环境稳定。初步诊断：（1）适于胎龄早产儿；（2）新生儿窒息（轻度）；（3）新生儿呼吸窘迫综合征？患儿无呻吟、吐沫，无发热、嗜睡、惊厥，大便已解，小便未解。查体：T 37.3℃，P 150次/分，R 60～70次/分，BP 52/25mmHg，精神反应尚可，外观欠成熟，复查血：WBC 7.5×109/L，Hb 144g/L，PLT 195×109/L，CRP 55mg/L，结合病史，诊断：（1）新生儿败血症；（2）新生儿肺炎；（3）新生儿窒息（轻度）；（4）化脓性脑膜炎可能；（5）适于胎龄早产儿。由于患儿血CRP持续升高，反应稍差，不排除感染可能，予美罗培南0.1g，每12h1次，万古霉素37.5mg，每12h1次加强抗感染，地塞米松0.4mg，1天1次抗炎，患儿反应稍好转，无发热及低体温，治疗3天，患儿病情明显好转，提示抗生素治疗有效，胃液和咽拭子细菌培养均检出产单核细胞李斯特菌，药敏试验提示亚胺培南、万古霉素敏感，遂续予美罗培南、万古霉素抗感染，治疗1周，病情较前好转，复查CRP 2mg/L，降钙素原（PCT）0.16ng/mL，生命体征平稳，予出院。